老年综合评估是采用多维度、多学科的方法对老年人的躯体健康、功能状态、心理健康、社会支持和环境状况进行综合评估，根据评估结果，为老年人综合制订短期或长期诊疗、康复和照护计划，以维持、改善老年人健康和功能状态，最大程度提高老年人的生活质量。如通过智能评估，可以早期发现轻度认知功能障碍，通过干预，可以防止和延缓老年期痴呆的发生等。

3月18日，在儋州市人民医院老年医学科副主任郭春宣主持下，邀请了呼吸内科、药学部、康复医学科、营养科、精神心理科、疼痛科等医师，针对老年人多病共存的诊治、老年综合征调治、老年人慢性病多重用药管理及多学科团队诊疗为重点，进行了多学科参与的老年综合评估案例。此次评估，还邀请了医务科和护理部共同参与。

案例患者林某丰，性别男，年龄 72岁，患病多年，患有慢性阻塞性肺病、肺部感染、脑梗死后遗症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎、重度营养不良、低蛋白血症等多种疾病，老年综合评估结果为：跌倒高风险、焦虑抑郁、衰弱、肌少症、重度生活依赖、轻度认知功能障碍、营养不良风险、压疮。

针对患者的主要综合征各学科专家分别对病人分析评估，综合病史及检查结果，多学科分别进行了评估，并为患者“量身定制”了个性化的治疗方案。

1.康复师：通过平衡和步态评估”、“跌倒风险评估”、“家庭居住环境风险评估”，制定锻炼康复方案：指导患者减少卧床时间，可协助患者坐轮椅，进一步可进行床旁站立，做好跌倒预防措施，防止跌倒的发生。

2.营养师：通过“营养风险评估”了解老年人是否存在营养不良风险，及时调整纠正，以保持良好的营养状态，才能提高抵抗力和健康水平。

3.老年医学科医师：通过“认知功能评估、共病评估、衰弱、肌少症”及时发现老年人认知水平的变化，排查痴呆的发生，及早进行认知功能锻炼干预，延缓认知水平的下降。了解目前疾病的程度和稳定性，做到了解主要疾病风险防范方法、掌握病情自我管理的关键，达到能够长期稳定病情，延缓并发症出现的目的。了解老年人是否出现衰弱、肌少症的问题，以便及早干预、纠正，最大程度维持老年人的功能状态，提高老年人的健康水平。

4.精神心理科医师：通过“认知、情绪、焦虑、抑郁评估”，患者有焦虑、抑郁症状、可适当增加抗焦虑抑郁药物口服以稳定情绪，引导家属多提供患者心理支持。及时发现影响老年人生活质量的不良情绪问题，及早干预和纠正。

5.药师：通过“多重用药评估”，了解老年人长期服用药物的安全性和有效性，减少多重用药后药物不良反应，做到药物使用的”准、精、足”。

6.疼痛科医师：通过“疼痛评估、睡眠评估、尿失禁评估、便秘评估”等了解让老年人苦恼的疼痛、失眠、尿频尿失禁、便秘等情况，便于针对性制定解决方案，提高老年人生活满意度。

7.个案护士：根据患者老年综合评估存在的问题：①有高危跌倒风险，给予患者及家属做好预防跌倒宣教；②有轻度认知障碍，应指导家属经常轮椅送患者外出活动，指导患者训练手指操等以改善认知功能；③.IADL评估Ⅰ分，为严重依赖，Barthel50分，应提供生活必需品，协助做好生活护理；④压力性损伤评估为中风险，应注意皮肤护理，避免发生压力性损伤情况；⑤吞咽功能2级，可经口进食，指导家属为患者喂食、喂水时要缓慢、耐心，避免呛咳、误吸。老年人无自我照顾能力，独自居住有风险，需要子女生活方面支持与帮助，以防范风险。

此次多学科团队服务老年综合评估得到会诊团队的一致好评，并希望持续在全院推广、开展好此项老年综合评估工作。

郭春宣指出：全面关注老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估,进而确定治疗目标,制订适合老年患者及其家属参与诊疗与照护计划，特别是对特殊老年群体，如失独、空巢、独居等老人，可以及时预立医嘱及监护人签约，使老年患者的诊疗计划得到保障，是老年医学的重要评估方法，也是核心诊断技术。

儋州市人民医院老年医学科是以老年人为服务中心，自2021年建科以来长期坚持规范化的老年疾病诊疗工作，积极加强老年医学学科建设，在儋州市率先开展并指导、设立老年综合评估室，专业的评估团队具有良好的评估技术和医学护理人才梯队，提升了老年综合评估的科学性、先进性以及实用价值。

关键词： 老年医学科 人民医院 认知功能障碍