科普｜“HPV”和“HRA”，你了解吗？
(资料图片仅供参考)
菊，代表了一种高雅傲霜的植物，一种刚正不阿的气概，一种淡泊名利的心态，当然还代表了每个人两股之间那片脆弱敏感的区域。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV），宫颈癌的始作俑者，犹如过街老鼠般人人喊打的对象。当人体的“菊花”和HPV在某种机缘巧合下转角相遇，又会发生怎样“惊心动魄”的故事呢？
小陈是一位36岁肾移植的患者，服用激素和免疫抑制剂近10年，近期因HPV感染就诊，阴道镜+病理检查发现宫颈、阴道、外阴多部位的高级别鳞状上皮内瘤变（癌前病变）。她自诉肛门最近有瘙痒不适的症状，于是医生又为她做了肛门细胞学及HPV检查，结果提示小陈同时存在肛门HPV感染。
什么！肛门也会感染HPV？是的，你没有看错。臭名昭著的HPV属乳头瘤病毒科，有100余种，其中近80种与人类疾病密切相关。它对别的物种不感兴趣，专门找人类的麻烦。作为一种无包膜的小DNA病毒，HPV可以通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内（特别是基底层细胞）并复制、增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，进而形成病变。通俗点讲， （1）HPV、（2）黏膜破损、（3）较弱的免疫力三要素具备，那么因其导致的病变便摩拳擦掌的找上门来了。HPV对人类上皮细胞的喜爱程度真是几近疯狂，超级喜欢侵犯上皮细胞。换句话讲，只要是有上皮细胞的地方，比如生殖器、口腔、肛门、直肠等部位都有可能成为HPV狂轰滥炸的重灾区。因此，本来免疫力就很差的小陈存在肛门HPV感染也就不足为奇了。
与宫颈癌相似，近90%的肛门癌的发生发展与HPV感染密切相关，经历了感染HPV、发生肛门上皮内瘤变、最终发展为肛门癌的一系列过程。我们当然深知不可以坐以待毙，让HPV肆意破坏我们的机体组织。但HPV最阴险的特点在于，早期感染甚至已经使我们的机体形成病变时也不会表面出明显的症状，等到出现明显的症状时都为时已晚。而肛门，这个本身易被忽视的隐秘部位，更易使我们悔恨：“今天我对它爱搭不理，明天它让我痛哭流涕！”。因此，警惕各种高危因素，不放过可能形成病变的蛛丝马迹，对菊花多一点关注，多一份责任，多一些呵护。此时的你是不是菊花一紧，有种莫名的恐慌和迷茫？先不必过于焦虑，毕竟不是所有人都需要常规进行肛门检查的。但以下情况请注意了，通往肛门检查的大门已向你敞开：（1）肛门细胞学/高危型HPV检查异常，（2）肛交史，（3）广泛下生殖道癌前病变（包括宫颈、阴道、外阴等），可疑累及肛门者，尤其是外阴广泛病变者，（4）肛周赘生物（如：尖锐湿疣），（5）肛周色素减退伴瘙痒，（6）肛门异常分泌物，（7）免疫功能低下（如：HIV感染、红斑狼疮、器官移植、糖尿病等）。以小陈为例，有肛门瘙痒不适，因肾移植病史存在免疫功能低下，且伴有广泛下生殖道癌前病变，多种高危因素均提示了小陈需要做进一步的肛门检查。
那么问题来了，如何进一步检查肛门呢？这时高分辨率肛门镜（high-resolution anoscopy，HRA）就闪亮登场了。我们都知道宫颈癌普查时，如细胞学或HPV有异常时需要进一步做阴道镜检查，与之类似的，肛门细胞学或HPV异常，或存在前述的种种高危因素，同样需要HRA检查。HRA 以妇科阴道镜技术为基础，将高分辨率双镜头阴道镜应用于肛管和肛周区域，对镜下组织放大 25~40倍后进行观察、活检、诊断及辅助手术定向损毁肛周及肛管病灶的特殊技术。肛肠外科普通肛门镜可以发现已有的肛门癌，而HRA可以防微杜渐，更早地通过黏膜上皮及血管的细微改变而发现肛门癌前病变，将癌扼杀在萌芽中。通俗点讲就是肉眼看不清楚的微小病灶，放在“超级放大镜”下看，而且这个“超级放大镜”还自带光照功能，通过药水显色，让医生对肛管及肛周局部细节看的更真切，从而发现问题。
回想起做普通阴道镜检查时的紧张感与不适感，再联想到要给菊花也来一次直击灵魂的洗礼，此时的你是不是菊花再次一紧，有种莫名的酸爽？不可否认，HRA 技术较普通阴道镜检查更具挑战性，学习曲线更长，对操作技术和手法娴熟度要求更高，往往需要由经验丰富的高年资阴道镜医生来完成。考虑到肛门、肛管解剖结构的特殊性，我们用的可不是鸭嘴巴形的窥阴器了，而是锥桶状特制的窥肛器，并且在检查前肛门外敷局麻药，减少检查的不适感。实际上，HRA也没有想象的那么可怕，检查时尽量放松肛门括约肌，积极配合医生，检查才能做的流畅，做的精准。这里友情提示：不要对于某一项未知事物有深深的恐惧感，就讳疾忌医，该做检查的时候还是不要犹犹豫豫，以免延误病情，毕竟“菊”好，你也好，才是真的好。当然，HRA的作用不仅仅用于检查和诊断，如果检查出肛门癌前病变，还需要在HRA引导下进行精准治疗，比如消融治疗、药物治疗、光动力治疗等。小陈经过HRA检查，在可疑病变的地方取了活检，通过病理检查后，发现了肛管也同时罹患了高级别鳞状上皮内瘤变，针对肛管的病灶选择了激光消融治疗。
小陈是不幸的，肾移植的病史让她免疫力低下，使得HPV乘虚而入，在她的身体上肆意妄为。然而小陈又是幸运的，她可以通过阴道镜、高分辨率肛门镜这些为健康保驾护航的武器，及早的发现癌前病变，及时处理，将癌扼杀在萌芽之中。值得一提的是，与HPV感染相关的肛门癌前病变，由于病因、伴发疾病等与下生殖道密切相关，经常处于“三不管”的灰色地带。许多肛肠外科、胃肠科、皮肤性病科的医师并不熟悉的HRA技术，反而在妇产科领域HRA得到了更多地应用，成为近年发展最为迅速的妇产科新兴领域之一，为这些求治无门的患者带来了希望之光。
图一 HRA检查仪器
图二 肛门窥器
作者：复旦大学附属妇产科医院-宫颈及宫腔疾病诊疗中心 周奇 医师
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